上海首例新型诈骗“长护险”医保基金案告破，5名犯罪嫌疑人落网，涉案金额超300万元。今天上午，市公安局、市医保局召开新闻发布会，通报严打诈骗“长护险”违法犯罪总体情况，并披露典型案例。
评估造假：“无法自理”者多次外出旅游
2025年8月，市公安局经侦总队接到举报线索：上海某护理机构勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，并制作虚假评估结论。经侦总队会同医保局等行政监管部门共同深入研判，发现该护理机构为牟取不法利益，以人为操控、虚假评估的方式，大量骗取“长护险”医保基金。
经查，自2023年9月起，某护理机构负责人朱某与某评估中心法定代表人苏某共谋商议骗取“长护险”医保基金。朱某指使护理机构业务主管，以“帮助申请‘长护险’、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后引诱200余人委托该护理机构代为申请“长护险”。随后，朱某安排专人携带上述申请人身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，从而伪装成失能、失智状态。
随后，评估中心法定代表人苏某根据朱某事先提供的名单，指使评估员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动自如，多次外出旅游。评估机构评估员将打分情况上传系统，最终完成虚假评估，帮助护理机构获取医保部门按月结算的“长护险”费用。
警方还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中，并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务。截至案发，朱某等人共累计诈骗“长护险”医保基金300余万元，均未用于失能群体照护服务。
在掌握确凿证据后，2025年12月，市公安局经侦总队会同黄浦分局抓获护理机构负责人朱某、业务主管徐某，评估中心负责人苏某以及评估员在内的5名犯罪嫌疑人，一举铲除这一勾结骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前，上述人员已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中。
相互勾结：“长护险”诈骗已有“闭环式骗保”
结合群众身边不正之风和腐败集中整治工作部署要求，上海公安与医保局等行政监管部门协同联动，严厉打击诈骗“长护险”违法犯罪。新民晚报记者从发布会上获悉，2025年以来，上海公安机关依托“砺剑”专项行动，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。
警方发现，“长护险”诈骗犯罪主要呈现以下几个特点：
一是分工明确、链条作案。诈骗团伙形成了“拉人头—评估造假—套取结算”的模式，上游中介物色老人，中游对失能等级作虚假评估，下游团伙伪造护理记录、完成医保结算，各个团伙分工明确，形成闭环式骗保。
二是相互勾连、利益捆绑。不法护理机构、评估机构与中介、护工相互串通，形成利益共同体，不法机构甚至还会主动修改数据、虚构服务，成为骗保的“平台”和“媒介”。
三是投机钻营、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不对称、防范意识弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，造成医保基金被诈骗，严重挤占和侵害广大有实际需求的百姓合法权益，最终损害的还是失能群体的切身利益。
健全监管：举报查实后最高可奖励20万元
上海市医保局表示，本市自2017年启动“长护险”试点，基金累计支出超200亿元，年均保障近40万失能老人，切实缓解家庭照护与经济压力。
市医保局表示，将健全制度机制，筑牢监管基础——细化操作规范，评估必须双人上门、现场录像、留存佐证，关键环节全程录音录像，杜绝“纸上评估”；严格复核机制，实行随机抽查、交叉复核、异议重评。
紧盯重点环节，开展专项整治——在失能等级评估环节，重点打击“假评估”，包括降低评估标准、篡改评分、虚高失能等级等行为；在服务环节，重点打击“假服务”，包括伪造或者变造服务资料、虚构服务记录等行为；联合卫健、民政等部门联动执法，对虚假评估、串通骗保的，依法罚款、吊销资质、纳入失信名单；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑责。
创新监管模式，健全技防人防融合——将依托医保信息平台，开发“长护险”评估智能监控模块，关联医保就医、就诊记录、护理服务、费用等数据，筛查 “假失能、假评估、假服务” 等异常线索。设立举报热线（021-62723106），鼓励群众举报违规行为，查实后最高可给予20万元的奖励。
上海警方表示，将保持对涉及医保民生领域犯罪的严打高压态势，以“零容忍”态度向“长护险”诈骗行为亮剑，坚决守护民生安全。
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